Tantum-verde
angelini
Круп
Ларингит
9 сентября 2020

Круп

Как и у взрослых, гортань у детей выполняет дыхательную, защитную и голосообразующую функции.

Дыхательная функция является самой важной, именно за счет состояния гортани зависит качество нашего дыхания.

Любая причина, которая приводит к сужению просвета гортани, может привести к нарушению дыхания и кислородному голоданию таких жизненно важных органов, как головной мозг, сердце, почки и др.

Общепринятой классификации заболеваний гортани у детей нет. Но особое внимание уделяют одному из тяжелых воспалительных заболеваний гортани - стенозу (ларингостенозу), или синдрому крупа. 1

Что такое круп

Круп (острый обструктивный ларингит) - это любое заболевание верхних дыхательных путей, которое приводит к стенозу.

МКБ - круп:

  • J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп).

Как часто встречается круп

Круп является неотложным состоянием с высокой степенью летальности.2 Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова:

  • у детей 2–3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших);
  • несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес.) и на 4-м году жизни;
  • редко - в возрасте старше 5 лет.3

Для крупа характерна сезонность (осенне-зимний период) и наличие групповых вспышек в детских коллективах.

Возбудители крупа

Причиной крупа чаще всего становится вирусная инфекция:

ПРИЧИНЫ
КОММЕНТАРИЙ
причины:

Вирусная инфекция:- вирусы гриппа или парагриппа
- аденовирусы
- респираторно-синцитиальные вирусы
- микоплазма пневмонии

комментарий:

Основным фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее с развитием синдрома крупа, является заболевание вирусом гриппа и парагриппа.4

причины:

Бактерии:- гемофильная палочка (H. Influenzae)
- хламидии пневмония (Chlamydia pneumoniae)
- моракселла (Moraxella catarrhalis)
- пневмококк (S. pneumoniae)

комментарий:

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом.

Как развивается круп

В результате развития воспалительного процесса верхних дыхательных путей (а именно в гортани) на фоне вирусной инфекции нарастает воспаление и отек и увеличивается секреция желез слизистой оболочки гортани.

При воздействии экссудата и накопившихся продуктов воспаления происходит неврогенный спазм мышц гортани, выражающийся в смыкании голосовой щели.

Каждый из вышеперечисленных факторов может быть ведущим в развитии сужения просвета гортани, приводя в действие нервно-рефлекторный механизм стеноза.

Классификация крупа по выраженности стеноза

Классификация крупа отражает выраженность стеноза:

I степень стеноза

Определяется небольшая охриплость, нечастый «лающий» кашель, дыхание шумноватое, приступы затрудненного дыхания редкие. Газовый состав крови на нормальном уровне. Явлений дыхательной недостаточности нет. Продолжительность стеноза гортани I степени — от нескольких часов до 1–2 суток.

II степени стеноза

Характерна стойкая охриплость, частый кашель, дыхание шумное, хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка на вдохе. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, втягиваются податливые места грудной клетки в покое и при напряжении (межреберные промежутки, над- и подключичные пространства, эпигастральная область). Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются синюшность вокруг рта. Газовый состав крови может быть в норме.

Явлений дыхательной недостаточности может не быть. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3–5 дней).

III степень стеноза

Общее состояние тяжелое. Голос резко осипший, вплоть до потери голоса. Дыхание постоянно затрудненно, шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная и на вдохе и на выдохе.

Отмечается резкое вытяжение надключичной и надгрудинной ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области в состояния покоя. Беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Конечности холодные, кожа бледная с мраморным рисунком. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным. Насыщение крови кислородом падает — <92%. Над легкими выслушиваются грубые хрипы и ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены. Может регистрироваться снижение артериального давления.

IV степени стеноза

Характерно крайне тяжелое состояние, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных цифр и ниже. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими эпизодами кратковременной остановки дыхания. Одышка на вдохе и выдохе. Могут быть судороги, помрачение и потеря сознания из-за нехватки кислорода. Артериальное давление падает, температура тела снижается, зрачки расширены. Эта степень приводит к летальному исходу. Выход из этого состояния возможен только при интубации трахеи или установки трахеостомы.

Как проявляется круп

Круп начинается на 2-3 сутки после первых катаральных проявлений вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и парагрипп). Начало внезапное и острое, сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр. Начало болезни внезапное, преимущественно в вечерние или ночные часы. Ребенок просыпается от грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания.

Ведущий симптом - затрудненное дыхание с одышкой на вдохе. Осиплость и изменение голоса нарастают по мере прогрессирования отека в гортани. Затруднение дыхания обусловлено затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков).6

Так как заболевание начинается на фоне ОРВИ, катаральные проявления могут проявиться в виде першения и боли в горле. Эти же симптомы будут присутствовать и при бактериальном возбудителе.

Диагностика крупа и картина при осмотре

Определение диагноза крупа не представляет сложностей и основывается на сочетании симптомов ОРВИ и наличии дисфонии, «лающего» кашля, одышки на вдохе.

Эндоскопический осмотр гортани (ларинго- и микроларингоскопия) и прямая ларингоскопия являются основными методами, которые позволяют подробно осмотреть все структуры гортани, определить воспалительный процесс и степень стеноза.

Второй метод может быть менее информативным и при неправильном проведении может способствовать прогрессированию стеноза. 7

При ларингоскопии возможно получение видеоизображения гортани, благодаря которому обеспечивается контроль состояния дыхательных путей в динамике. В таком же случае осмотр становится более тщательным и более щадящим. 8

Классификация крупа

Различают круп по характеру воспалительного процесса:9

  • катаральный - слизистая оболочка гортани красная, набухшая, отечная. Просвет гортани сужен. В просвете гортани визуализируется густая, тягучая, гнойная или обильная прозрачная жидкая слизь
  • фибринозно-гнойный - на слизистой оболочке имеются фибринозно-гнойные наложения, при удалении которых стенки слизистой покрыты сплошной кровоточащей поверхностью
  • язвенно-некротический - характеризуется некрозом слизистой оболочки гортани. В просвете гортани определяется гнойная мокрота.

Какие анализы нужны

  • общий анализ венозной или переферической крови
  • исследование газов крови - для определения насыщенности кислородом организма и определение газового состава крови
  • С-реактивный белок - высокочувствительный маркер, отражающий повреждение тканей при воспалении
  • При подозрении на дифтерийный круп или сочетание стеноза гортани с ангиной необходимы бактериоскопия мазков и бактериологическое исследование

Лечение крупа

При I степени стеноза допустимо амбулаторное лечение, но на момент приступа рекомендовано вызвать бригаду скорой медицинской помощи и дальнейшим наблюдением педиатра и врача оториноларинголога.

Для купирования стеноза на амбулаторном этапе рекомендовано:

  • обильное теплое щелочное питье
  • ингаляции с глюкокортикостероидами
  • прием жаропонижающих

! При синдроме крупа 2-4 степени стеноза необходима обязательная госпитализация. Самолечение в данном случае исключено.

На госпитальном этапе для купирования приступов применяются ингаляции с глюкокортикостероидами, противовоспалительная и противоотечная терапия, введение гормональных препаратов, прием жаропонижающих, противовирусная терапия, а при необходимости в дальнейшем назначается антибактерильная терапия.

При нарастании стеноза рекомендована интубация трахеи или трахеостомия.

Основной задачей лечения стеноза является уменьшение отека и поддержание свободной проходимости дыхательных путей.

! Лечение народными средствами исключено.

Осложнения крупа

При несвоевременной диагностике и лечении при стенозе гортани 2-4 степени и невозможности интубации трахеи или наложении трахеостомы возможна смерть от асфикции.

/v2/_next/static/chunks/images/diana-42b96ffe35ce170889325630790c107d.png

Павлычева Диана Кирилловна

Врач оториноларинголог

Место работы: Инфекционная клиническая больница 1 (ИКБ 1)
г. Москвы

Литература:

1. М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова Детская Оториноларингология Том 1 / / М.: Медицина — 2015 — С. 362
2. Митин Ю. В. Острый ларинготрахеит у детей. — М.: Медицина. — 1986. — 207 с.
3. Геппе Н.А. , Колосова Н.Г. , Малахов А.Б. , Волков И.К. РМЖ. Мать и дитя №14 от 01.07.2014 стр. 1006
4. Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / под ред. проф. Н. А. Геппе, проф. А. Б. Малахова. М., 2012. 47 с.
5. Учайкин В. Ф., Савенко М. П., Карасева Е. И. и др. Синдром крупа как проявление респираторного аллнргоза / / Педиатрия. —199.
6. Савенкова М.С., Богомильский М.Р., Фомина В.Л. и др. Круп у детей. Методические рекомендации. М.: МЗ РФ, 2009
7. Носов С. Д. О лечении крупа при острых респираторных вирусных инфекциях у детей / / Педиатрия. — 1986
8. Andreassen U. K., Baer S., Nielsen T. G. Et al. Acute apiglotittis: 25 years experience with nano tracheal intubation, current management policy and future trends / / J. Layngolog. Otol.—1992. — Vol. 106. N 12
9. Блохин Б. М. Принципы оказания неотложной и скорой догоспитальной помощи детям и подросткам: Педиатрия. Национальное руководство / под ред. А. А. Баранова. М., 2009.