Тонзиллэктомия
Тонзиллэктомия — это операция по удалению небных миндалин, являющаяся одной из наиболее распространенных и рутинных операций в оториноларингологии. Частота радикальных вмешательств при хроническом тонзиллите остается высокой – ежегодно в мире проводится около 600 тысяч тонзиллэктомий.
Для чего нужна тонзиллэктомия
Чаще всего потребность в удалении небных миндалин обусловлена необходимостью устранения очага хронической инфекции, которым они и являются.
На начальных этапах хронический тонзиллит рекомендовано лечить консервативно, и если лечение проводится комплексное и правильное, то зачастую оно может дать положительный результат.
Почему все-таки нужно удалять миндалины?
Согласно результатам многих различных исследований существует большое количество разнообразных возбудителей, среди которых есть стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, лимфотропные вирусы и другие инфекции, которые способствуют развитию хронического тонзиллита.
Но ведущую роль в развитии хронических изменений в небных миндалинах, а также местных и общих осложнений хронического тонзиллита играет бетта-гемолитический стрептококк с группы А (S. pyogenes) — микроорганизм, который также использует для своей жизнедеятельности анаэробное дыхание. Эта бактерия чаще обнаруживается в глубоких отделах углублений (крипт) небных миндалин, так как в них содержится наименьшее количество кислорода, что является самой благоприятной средой для размножения анаэробных микроорганизмов.
Хронический тонзиллит становится очагом инфекции, хроническим инфекционно-аллергическим заболеванием с местной воспалительной реакцией в небных миндалинах – все это является следствием активности не только бетта-гемолитического стрептококка, но и его антигенов и различных факторов патогенности, а именно стрептолизинов.3
Как очаг инфекции, хронический тонзиллит вызывает интоксикацию организма. Отдельную проблему составляют различные осложнения хронического тонзиллита, например паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс встречаются достаточно часто.
В лечении таких осложнений может потребоваться не только амбулаторная помощь, но и стационарное лечение хирургическим вмешательством.
Общими осложнениями хронического тонзиллита являются: тонзиллогенный сепсис (жизнеугрожающее состояние), ревматоидный артрит, эндокардид, гломерулонефрит. Эти состояния значительно снижают качество жизни больных и могут приводить к инвалидизации.4
В связи с вышеперечисленным, основной тактикой лечения является санация очага инфекции, другими словами - устранение возбудителя. Существует два метода лечения - консервативное или хирургическое.
Выбор метода на данный момент четко регламентирован и основан на классификации Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна.5
Данная классификация основана на симптомах хронического тонзиллита, а также наличии и степени выраженности токсико-аллергических реакций и наличия осложнений. В классификации выделено 2 формы хронического тонзиллита:
- простая (характерно наличие только местных признаков хронического тонзиллита и ангин не чаще 1–2 раз в год)
- токсико-аллергическая: токсико-аллергическая форма I и токсико-аллергическая форма II6
Показания к тонзиллэктомии
Основными показаниями к удалению миндалин являются:
- Частые обострения хронического тонзиллита (более двух раз в год)
- Гнойные осложнения (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи)
- Развитие осложнений - ревматизм, заболевания сердца, почек, заболевания нервной системы, кожи
- Вырaженная гипертрофия небных миндaлин, которые могут препятствовать нормальному акту глотания, а также приводят к появлению сильного храпа и периодических эпизодов остановки дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ)
- Неэффективность консервативного лечения хронического тонзиллита, проведенного комплексно 2-3 курсами
- Новообразования небной миндалины
Тонзиллэктомия проводится в период ремиссии воспалительного процесса, то есть вне обострения хронического тонзиллита.
При развитии такого осложнения, как паратонзиллярный абсцесс, удаление небных миндалин проводится одномоментно со вскрытием и дренированием гнойного очага. Эта операция называется абсцесстонзиллоэктомия.
Гипертрофия миндалин
Гипертрофия небных миндалин - это стойкое увеличение миндалин, которое мешает дыханию через рот. При гипертрофии дыхание во время сна производится с эпизодами остановки, усиливается храп. Возможны трудности при проглатывании пищи, затрудняется речь.
Для определения степени увеличения миндалин проводится осмотр глотки. Врач ориентируется на край передней дужки и среднюю линию глотки (увула-язычок). Расстояние делится на три условные части.
Существует классификация, в которой выделяют несколько стерней гипертрофии миндалин:
- I степень гипертрофии - увеличение миндалины на 1/3 расстояния от дужки до язычка (миндалины взглядывают за дужки в просите гортани)
- II степень гипертрофии - миндалины увеличены на 2/3 промежутка от дужки до язычка
- III степень гипертрофии - миндалины сильно увеличены, доходят до язычка и даже могут касаться его
Гипертрофию небных миндалин следует отличать от:
- хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется частыми обострениями хронического тонзиллита и признаками хронического воспаления при осмотре
- опухолевых процессов, для которых характерна ассимтерия в глотке и неравномерное увеличение миндалин
- наличия гнойно-воспалительного осложнения, то есть абсцесса внутри миндалины или паратонзиллярной области, которые в очень редких случаях могут протекать без каких-либо общих проявлений.7
Противопоказания к проведению тонзиллэктомии
Противопоказания могут быть абсолютными, когда операция полностью исключена для пациента и относительными, когда существуют причины, которые отодвигают оперативное вмешательство до полного устранения этих причин.
Абсолютные противопоказания к тонзиллэктомии:
- заболевания крови
- некоторые заболевания сердца
- туберкулез
- цирроз печени
Относительные противопоказания к тонзиллэктомии:
- ОРВИ и грипп
- обострение хронических заболеваний
- менструация
- беременность
Методы удаления миндалин
В современной оториноларингологии существует широкий выбор методик тонзиллэктомии.8
Классический метод удаления небных миндалин
Удаление миндалин происходит методом отделения ткани миндалины вместе с капсулой от окружающих тканей «тупым» путем при помощи распатора. Заканчивается отделение миндалины с помощью проволочной петли. Кровотечение останавливают, сосуды прижигают электрохирургическим способом (электрокоагуляция). Данная операция занимает от 15 до 40 минут.9
На сегодняшний день такая операция применяется в ЛОР-практике чаще других. Операцию можно выполнять под общей и местной анестезией.
Единственный минус такого метода в отличие от других - это наиболее высокий риск развития кровотечения. Тем не менее, операция является довольно рутинной, и в соотношении количества выполненных операций риски развития осложнений невелики.
Лазерный метод удаления миндалин
При удалении миндалин применяется воздействие лазерного луча, который разрушает и коагулирует ткани. Лазерный луч сворачивает кровь в месте разреза и запаивает сосуды, что предотвращает кровотечение. Лазерный метод менее травматичен, при нем меньше риск развития осложнений. Также таким способом возможно как и полное удаление небных миндалин, так и их частичное иссечение.
Радиоволновой метод удаления миндалин (аппаратом Сургитрон)
Иссечение тканей происходит с помощью радиосигнала, который передается электродом и вызывает выпаривание внутриклеточной жидкости и рассечение ткани.
Преимущество данного метода заключается в том, что термическое повреждение ткани в несколько раз ниже, чем при применении лазерного или электрохирургического способов. Меньше травмируются ткани, вследствие этого пациент испытывает меньший болевой синдром в послеоперационном периоде; сохраняется уровень регенерации тканей. Полное заживление тканей происходит без образования грубого рубца.
Криодеструкция
Данный способ удаления миндалин заключается в локальном воздействии на них жидкого азота с помощью специальной насадки. Насадка подбирается индивидуально с учетом особенностей анатомии, так как ее контакт с небной миндалиной должен быть особенно четким и плотным для более эффективного воздействия.
Криовоздействие вызывает нарушения микроциркуляции, что обеспечивает отсутствие кровотечения во время и после операции. Такой метод является безболезненным и бескровным, при нем не образуется грубого рубца. Метод рекомендуется пациентам с повышенным риском кровотечений, тяжелой сердечной недостаточностью и патологией эндокринной системы.
Отличие тонзиллоТОМИИ от тонзиллЭКТОМИИ
Тонзиллотомия - это операция, при которой увеличенные миндалины удаляют не целиком, а частично. Такой вид оперативного вмешательства показан пациенам с гипертрофией III степени небных миндалин, когда они занимают все пространство от передней небной дужки до язычка. При тонзиллотомии убирают часть увеличенных миндалин. Тонзиллотомия, в отличие от более радикального метода полного удаления миндалин, позволяет сохранить их защитные функции. Также данный метод рекомендован для лечения детей.
Анестезия при тонзиллэктомии
Тонзиллэктомия проводится под местной анестезий или под наркозом.
При местной анестезии производится обкалывание миндалины и тканей вокруг анестезирующими препаратами, при этом пациент находится в сознании и сидит в кресле.
При втором методе применяется ингаляционный инкубационный наркоз, при котором пациент вводится в медикаментозный сон. Пациент после операции просыпается сразу в палате.
Оба метода обезболивания имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбрать нужный метод может только доктор, который будет проводить операцию, а также врач-анестезиолог. Также учитываются состояние здоровья пациента и его пожелания.
Восстановление в послеоперационном периоде
Операция требует пребывания пациента в стационаре в течение нескольких дней. После операции пациента переводят в палату под дальнейшее наблюдение врача.
Первые сутки для пациента являются самыми неприятными, так как не рекомендовано глотать, нельзя принимать пищу и пить, также пациента может беспокоить сильный болевой синдром. Постельный режим соблюдается в течение 2-3 суток. Если ткани заживают хорошо, нет признаков развития кровотечений, то пациент может быть выписан под дальнейшее амбулаторное наблюдение. В среднем пациент выписывается из стационара в течение недели. Окончательно ткани заживают в течение трех недель. Все это время пациента могут беспокоить боль и дискомфорт в горле, а также периодически подниматься температура.
В течение 10-20 дней после операции, то есть на всем протяжении восстановительного периода, пациенту рекомендовано соблюдение диеты: следует исключить горячее, холодное, кислое, острое, а также употребление грубой пищи в виде печенья, пряников, сухарей, так как такая пища может раздражать травмированную область. Рекомендовано, чтобы пища была мягкой: в виде детского питания, каш, различных суфле.
В послеоперационном периоде запрещено:
- заниматься спортом, поднимать тяжести, так как нагрузки способны привести к кровотечению
- посещать бани, сауны, принимать горячую ванну
- употреблять горячие блюда и напитки
Как отмечалось выше, боль - это самый неприятный недуг, который сопровождает пациента весь восстановительный период с первого дня после операции. Боль может беспокоить пациента в покое, а может усиливаться при глотании и разговоре. Для улучшения самочувствия пациента и уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии используются препараты для общего и местного обезболивания. Используемые местные препараты должны обладать еще и противовоспалительным действием.
Тантум® Верде после тонзиллэктомии
Применение бензидамина в ранний период после операции тонзиллэктомии показало, что у 12 (60,0%) больных отмечалось полное исчезновение жалоб, у 5 (25%) отмечалось заметное улучшение субъективных ощущений и лишь у 3 (15%) пациентов лечение оказалось малоэффективным.10
При использовании Тантум® Верде в виде спрея после удаления небных миндалин местное обезболивающее действие наблюдалось уже через 15-20 секунд. При регулярном использовании бензидамина у большинства пациентов после операции боль проходила быстрее.10
Известно, что бензидамин обладает противовоспалительными антисептическим действием.13,14 Также препарат безопасен для применения в послеоперационный период у детей.11
Осложнения тонзиллэктомии
Самым грозным осложнением во время и после удаления небных миндалин является кровотечение из места проводимого оперативного вмешательства - миндаликовой ниши. Кровотечение может быть сосудистым, паренхиматозным, артериальным, венозным, также причина может быть невидимой.
Кровотечение в послеоперационном периоде отмечено у 1,5—13% пациентов. Благоприятный исход операции зависит от знания особенностей расположения крупных тонзиллярных сосудов небных миндалин и применения современных, менее травматичных методов операций.12
Стоит отметить, что может беспокоить пациента после операции:
- Небольшие сгустки крови
- Боль и дискомфорт в покое и глотании
- Рубцовые изменения на небе
Тонзиллэктомия - это серьезное оперативное вмешательство, которое требует комплексного подхода, начиная от показаний к операции, подготовки, заканчивая четким соблюдением всех рекомендаций. Четкость выполнения каждого шага может способствовать благоприятному исходу операции и минимизации рисков развития осложнений.
